运用大数据和人工智能技术，上海探索慢性病管理新模式

数字化时代，上海在中国率先探索建立整合式、精准化慢性病健康管理服务模式，打通“市-区-社区”三级服务流程，实现“以人为核心”的整合型全程健康管理。

如今，上海以“单病种防治为主”的慢性病管理逐渐走向“多病种共防”的一体化融合模式。不断完善的“医防融合”的慢性病综合防治服务管理体系，陆续出台的健康管理标准化适宜技术，让慢性病相关测量和检测全流程数据采集日渐规范化和自动化，采集数据的精准度大大提升。据悉，当下，相关监测指标异常检出率提高10%-20%。

新冠肺炎疫情发生后，减少医患接触时间、提高服务效率成为社区民众迫切需求。上海市疾病预防控制中心探索建设“社区慢性病健康管理支持中心”，针对高血压、糖尿病、慢阻肺、脑卒中、肿瘤等主要慢性病，在社区卫生服务中心辟出独立区域，应用综合防治适宜技术，开展慢性病综合危险因素精准化采集和监测、疾病筛查等服务。

社区慢性病健康管理支持中心（图片来源于网络）

同时，上海市疾病预防控制中心打造了新型社区健康管理服务模式，使社区服务减量增效。该模式以“诊前精准化评估+规范化监测，诊中数据共享服务整合+决策辅助，诊后标准化健教+智能化随访”为特点。

上海市疾病预防控制中心方面表示，基于电子健康档案的市、区两级慢性病一体化管理系统，逐步实现从“以病种为核心的单病管理系统”转变为“以人为核心的综合管理系统”。据悉，综合管理系统能够自动分类健康、高危和患病人群，可依托医生服务站，提供高血压、糖尿病等多种慢性病的筛查、干预、管理、治疗等管理全程的一站式服务提醒。患者可以在诊间获得临床和预防服务。

该中心解释，通过大数据抓取与匹配，针对定位为“慢性病高风险”的居民，综合管理系统将提醒医生给予筛查服务，并自动追踪临床诊断信息，提示医生将其纳入患者管理，形成慢性病筛查服务闭环管理。对于慢性病管理对象，系统能自动追踪多种慢性病及并发症就诊和检测信息，提醒医生及时调整为共病管理要求。在支持民众自我管理方面，相关系统能提供个性化的健康管理方案。

如今，数字化、智能化应用，让慢性病管理服务流程、服务效率更优化。

学透通，作为专业的肾脏病智慧管理专家，7年来紧跟国家战略方针，持续深耕医疗信息化行业，针对慢性病患者持续管理、持续治疗等痛点问题，协助医院创新建立基于专科专病的全院慢病管理解决方案，赋能各临床科室初步实现慢病管理信息化建设，实现慢性疾病患者智能化筛查、提醒、干预和治疗等院内院外的全流程管理，为医、护、患、管提供多重多维度的信息交互，精准提升患者的居家自我管理意识及医院慢性疾病的管理水平，实现针对全院慢病人群的连续性健康管理服务。

通过专业的数字化整体解决方案，助力各级医疗机构提前将慢性病患者管起来、治疗起来，最大程度上延缓慢性病的进程及并发症，让智慧健康管理成为一种生活方式。